@article{oai:shiga-med.repo.nii.ac.jp:00003375,
 author = {伊藤, 英樹 and 臼井, 陵子 and 生野, 芳博 and 中野, 育子 and 萬代, 良一 and 田中, 佐智子 and 穴尾, 百合 and 田中, 俊宏},
 issue = {1},
 journal = {滋賀医科大学雑誌},
 month = {Mar},
 note = {当院では2011年からコンピューターを用いたインシデント報告システムを導入し、職員が匿名でインシデントを報告できる体制となった。本体制開始後7年間でインシデントレポートは16613件報告されたが、患者影響レベルに従ってレベル0からレベル5に分類した。レベル0は557件(全報告数のうち3.4%)、レベル1は7491件(同45.1%)、レベル2は6795件(同40.9%)、レベル3aは1340件(同8.1%)、レベル3bは339件(同2%)、レベル4aは14件(同0.1%)、レベル4bは47件(同0.3%)、レベル5は30件(0.2%)であった。この傾向に経年的な変化は認めなかった。当院におけるレベル別報告件数の比率は統計学上、ハインリッヒの法則に沿っておらず、いわゆる“ヒヤリ・ハット事例”の報告が不十分であることが考えられた。ヒヤリ・ハット報告には重大インシデントを回避しえた実践的対策の秘訣が隠されていると考えられるため、今後研修会などを通じて報告を促すこと等、何らかの対策が急務であると考えられる。, Departmental Bulletin Paper},
 pages = {15--17},
 title = {当院におけるインシデントレポートの患者影響レベル別報告},
 volume = {32},
 year = {2019}
}